广西柳州探索医保前置审核让基金监管由粗放走向精准

新华社南宁2月16日电当前,医院大处方、滥检查、重复用药等现象还一定程度存在,这不仅是造成“看病贵”的重要原因,还对医保基金造成浪费。作为国家医改试点城市的广西柳州市,探索建立医保智能监管平台,通过制定规则设定前置审核,用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督,医保基金监管由粗放走向精准。

当前,医院大处方、滥检查、重复用药等现象还一定程度存在,这不仅是造成“看病贵”的重要原因,还对医保基金造成浪费。一些地方探索采取医生开药费用排名等方式加以遏制,但这种事后监管存在诸多不合理、不精准之处。作为国家医改试点城市的广西柳州市,探索建立医保智能监管平台,通过制定规则设定前置审核,用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督,医保基金监管由粗放走向精准。

医保基金管理粗放监管成难题

医保基金管理粗放监管成难题

大量使用药品、过度检查,在造成老百姓负担加重的同时,也给医保基金带来了压力,医保基金可支付月数偏低的情况在多地时有出现。在2014年医保年度,柳州市医保基金当年收不抵支多达1亿多元。

大量使用药品、过度检查,在造成老百姓负担加重的同时,也给医保基金带来了压力,医保基金可支付月数偏低的情况在多地时有出现。在2014年医保年度(每年7月至次年6月),柳州市医保基金当年收不抵支多达一亿多元。

医保基金入不敷出,但还有医疗机构利用监管薄弱套取基金。仅2011年,柳州市社会保险事业局就查实12家医疗机构及2家药店分别存在套收、多收、过度检查治疗等行为,被拒付350多万元。

医保基金入不敷出,但还有医疗机构利用监管薄弱套取基金。仅2011年,柳州市社会保险事业局就查实12家医疗机构及两家药店分别存在套收、多收、过度检查治疗等行为,被拒付350多万元。

“起初我们是人工检查违规,然而一家医院一年就有几万到几十万张单据,只能通过举报和抽查的方式发现并查处违规。”柳州市社保局副局长蓝志成说,面对浩如烟海的单据,监督显得有心无力。

“起初我们是人工检查违规,然而一家医院一年就有几万到几十万张单据,只能通过举报和抽查的方式发现并查处违规。”柳州市社保局副局长蓝志成说,面对浩如烟海的单据,监督显得有心无力。

2012年7月,柳州上线使用医保智能监管平台,系统建立了一套规则可以对医保单据全面审核监控,自动“抓拍”违规行为,用于监督追责。但问题随即暴露出来,每年要审核单据有数百万张,而查出涉嫌违规单据数量巨大。

2012年7月,柳州上线使用医保智能监管平台,系统建立了一套规则可以对医保单据全面审核监控,自动“抓拍”违规行为,用于监督追责。但问题随即暴露出来,每年要审核单据有数几百万张,而查出涉嫌违规单据数量巨大。

“我们每月或每季度运行一次系统,总有几万甚至十几万张疑似违规的单子,而绝大部分是‘假阳性’,要逐条筛选问题单据也是大海捞针。”蓝志成说,“即便查出涉嫌违规的单据,还要通知医院、医生带原始单据来接受质询,有时折腾半天仅仅是医院数据录入的问题,还有些单据问题难以说清,导致医保和医院冲突激烈。”

“我们每月或每季度运行一次系统,总有几万甚至十几万张疑似违规的单子,而绝大部分是‘假阳性’,要逐条筛选问题单据也是大海捞针。”蓝志成说,“即便查出涉嫌违规的单据,还要通知医院、医生带原始单据来接受质询,有时折腾半天仅仅是医院数据录入的问题,还有些单据问题难以说清,导致医保和医院冲突激烈。”

柳州也和其他一些地区一样采取过“医生费用排名”方式来查违规,并通过此举查实并严肃处理违规医务人员,但这也并不能保证开药量较少的医生就不存在大处方等问题。

柳州也和其他一些地区一样采取过“医生费用排名”方式来查违规,并通过此举查实并严肃处理违规医务人员,但这并不能保证开药量较少的医生就不存在大处方等问题。

“医生的检查和治疗是否合理、是不是过度,全在医生那支笔,没有一把可以作为标准的尺子去量。”早在2014年,新华社记者在调查一起套取医保基金案件采访蓝志成时,他曾这样无奈地说。

“医生的检查和治疗是否合理、是不是过度,全在医生那支笔,没有一把可以作为标准的尺子去量。”早在2014年,新华社记者在调查一起套取医保基金案件采访蓝志成时,他曾这样无奈地说。

“电子眼”帮助医生用好“笔杆子”

“电子眼”帮助医生用好“笔杆子”

从事医保基金监管工作10多年来,蓝志成和同事认为,需要在智能审核系统中前置提醒和限制环节,不符合根据临床路径制定的用药规则的,医生就无法开具处方,只有这样才能做到对医保基金精准管理。

从事医保基金监管工作10多年来,蓝志成和同事认为,需要在智能审核系统中前置提醒和限制环节,不符合根据临床路径制定的用药规则的,医生就无法开具处方,只有这样才能做到对医保基金精准管理。

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